ROMANIA
BIROU NOTARULUI PUBLIC ............................
SEDIUL .............................................................


                                       Incheiere cu data certa nr. ....
                                       Anul ....... Luna ........Ziua .....

  In fata mea, ........................................., notar public, la sediul biroului s-a prezentat:
............................................., domiciliat  in  ..........................................................,
str.  ............................nr. ......., bloc ........, scara ..........., etaj ........, apart. ............,
sector/judet ............................................, identificat cu C.I./B.I./Pasaport seria .........
nr. ..............., eliberat de.................., la data ......................, care  a  prezentat  doua
(trei)  exemplare  dintr-un inscris  care  este  PROCURA , care  nu
prezinta stersaturi sau modificari/sau care prezinta urmatoarele1): ..............................
........................ .Din care s-au eliberat partii ......................... exemplare.

In temeiul art. 8 lit. f) si art. 90 din Legea nr. 36/1995 SE DA DATA CERTA PREZEN-
TULUI INSCRIS.

S-a taxat cu ................... lei, taxa de timbru conform chitantei nr. ........../........... .
S-a aplicat timbru judiciar de ........... lei.
S-a perceput onorariu in suma de ......... lei, conform chitantei nr. ....../................ .